백내장 수술 실손보험금 받을수 있나?( 백내장수술 보험금 판례)

최근 백내장 수술 관련 실손 입원비에 대한 분쟁이 점점 뜨거워지고 있다는 내용을 지난번 블로그를 통해 말한 바 있다. 금감원 통계에 의하면  최근 보험금. 산정 지급 관련 민원이 증가했는데 그 주요 원인이 백내장 수술 관련 실손보험금 지급에 관련한 내용이다.

 

대부분의 보험사들은  세극등현미경검사 결과 수정체 혼탁도가 4등급 혹은 5등급 이상인 경우에만 백내장 수술 실손 보험금을 지금 하였기 때문이다. 그래서  백내장 수술 관련 실손 입원의료비 청구 시 보험금 지급을 거절당하는 경우가 자주 생겨날 수밖에 없다.

 

오늘은  백내장수술후 실손 입원의료비 청구 거절 판례와 수용 사례를 알아보고, 여기에 대한 대책을 알아보자.

1. 서울 중앙지법 2019 가합 547929 에는  보험사가 '시력교정술'에 해당된다고 보험금 지급을 거절하였으나, 백내장 수술에 부수하는 인공수정체의 선택에 의한 시력기능 개선 효과까지 포함하는 않는 것으로 보아 지급 결정(분쟁조정예 2016-3) 한 바 있고, 서울지법이 같은 취지로 판결한 바도 있다.(간단 중략)

 

 

2. 하지만 최근에  한 사 건의 경우  이 사건 수술관 관련하여 보험약관에서 정하는 입원 치료를 받았다고 인정하기 어렵고, 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단하여 백내장 실손 입원의료비 지급사유에 해당하지 않는 다고 판결(서울고법 2021나 2013354) 하였다.(간단 중략)

두 가지의  백내장 수술의 경우 지급한 판례와 지급하지 않은 판례가 존재하고 있다. 따라서 향후에는 백내장 수술 실손 입원의료비는  정해진 기준에 충족한 경우에만 보상받을 것으로 보인다. 보험계약자 각각의 보험계약을  검토해야한다. 보험계약자의 과실여부도 봐야하고, 보험사의 과도한 지급보험금지급기준을 들이대는지도 체크해 봐야한다.

보험금 지급 관련된 분쟁은  전문적이고 어렵고 생소한 영역이다. 일반 계약자로서는 보험금 지급 거절을 당했을 경우, 어떤 대책을 세워야 하는지 망막하다.이런 경우에는 전문가에게 상담해봐야 한다. 보험사의 보험금 지급거절사유가 정당한지 그 원인이 계약자 본인에게 있는지, 아니면 보험사의 주장인지 밝혀 내야 하기 때문이다. 보험 사정사들이 그러한 업무를 조언하고 대행해 주는 역할을 한다.(이글 비밀댓글을 통해 문의주시면 성심것 정보를 드리겠습니다)

 

백내장수술 실손의료비 받을수 있을까?