백내장수술 실손의료보험금 지급 기준

최근 백내장 수술 실손보험금 청구 관련 민원이 끊이지 않고 있다. 최근 보험사 민원 증가 원인의 주요 원인이 바로 백내장 수술 관련 민원이다.

즉 백내장수술하고 실손 입원의료비 청구 시 보험사로부터 지급받지 못하고 거절당한 사례가 많아지고 있다는 것이다. 그 원인과 이유는  여기서 다 이야기할 순 없지만 병원과 환자 그리고 보험사간의 진실공방인 것이나, 이곳에서는 다루지 않기로 한다.

 

법원의 판결역시 지급하는 경우와 지급 거절하는 경우 케이스 케이스마다  상반된  판례들이 존재한다. 그러기에  이러한 경우는  전문가들이 조언 및 컨설팅이 필요한 부분이다.오늘은  보험사가  백내장수술의 경우  실손보험금을 지급하는 기준에 대하여 알아보자.

 

첫 번째, 세극등 현미경 검사 결과 수술이 필요한 정도의 백내장 증상으로 진단받아야 하고, 이경우 3등급 이상이 되어야 한다. 그 외 의사가 입원필요성을 인정한 경우로서, 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 관찰을  받았어야 하며, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등을  종합하여 입원 치료 조건에 부합되어야 한다. 백내장 등급의 핵의 혼탁도에 따라 6단계, 피질과 후낭하혼탁 정도에 따라 가각 5단계로 분류하며, 1-2등급은 약물 치료로 진행 속도를 늦추고, 3-4단계 등급부터 수술을 하는 게 일반적이기는 하지만, 일률적으로 구분할 수는 없고, 혼탁 위치, 시력저하 정도, 직업, 나이, 생활패턴 등을 안과 전문의가 종합적으로 판단하며 등급이 낮더라도 필요한 경우 더 일찍 수술하는 경우도 있을 수 있겠으나. 이러한 경우에는 주치의의 전문적 소견이 있어야 실손의료비 보상이 가능하다고 할 수 있다.

결국 전문적인 영역에 들어가게 되고, 보험사와의 지급분쟁이 발생할수 있는 대목이다.  보험분쟁 시 금감원 분쟁조정 또는 소송으로도 갈 수도 있다. 이러한 경우에는  전문가와 사전에 상담하고 신청하고 대응하는 편이 좋다.

(보험금 지급 관련 문의사항은 비밀 댓글 남겨두시면 성심껏 정보를 드리겠습니다)

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백내장수술  보험금 받을수 있나?